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Gastos Médicos Mayores Grupo: Línea Azul Premier

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Gastos Médicos Mayores Grupo: Línea Azul Premier
Las condiciones y procedimientos que se muestran en esta sección son únicamente guías informativas y no son de ninguna manera vinculatorios a la cobertura de la póliza. Las condiciones de cada póliza pueden variar. Para conocer la cobertura de su póliza, consultar las condiciones generales de la misma.

Línea Azul Premier es un seguro que te ofrece planes de alta calidad en Gastos Médicos a nivel nacional a través de una amplia red de hospitales y profesionistas, con el fin de proteger financieramente a tus empleados en caso de que ellos y/o sus dependientes económicos lleguen a sufrir un Accidente y/o Enfermedad.

De acuerdo a las necesidades de tu empresa, cuentas con diferentes opciones de cobertura: Premier 100, 200, 300 ó 400.

Al contratar la póliza para tus empleados, como empresa tienes beneficios como:

· Generar motivación al personal y arraigo a la empresa, reduciendo su rotación e incrementando la productividad.

· La empresa adquiere una imagen de conciencia social.

· Es deducible de impuestos si se contrata para todos los empleados y si el pago lo hace directamente el contratante.

Para el empleado ofrece:

· La protección de la integridad física con cuidados médicos de gran calidad.

· No poner en riesgo el ahorro patrimonial.

· Evitar el asumir una deuda.

· El trabajador reconoce que su empleador se ha preocupado por él durante un momento de enfermedad.

¿Cuáles son los gastos cubiertos?

· Honorarios de médicos de acuerdo al Círculo Médico contratado (con la aplicación del tabulador convenido).

· Hospitalización en la clínica, sanatorio u hospital de acuerdo al plan contratado (cuarto privado estándar, alimentos y paquete de admisión).

· Medicamentos prescritos por el médico (relacionados con el padecimiento cubierto).

· Estudios de laboratorio y gabinete necesarios para el diagnóstico del padecimiento.

· Terapia Intensiva, intermedia y unidad de cuidados coronarios.

· Tratamientos de radioterapia, quimioterapia, inhaloterapia, fisioterapia, entre otros, prescritos por el médico tratante.

· Aparatos ortopédicos y prótesis prescritos por el médico.

· Tratamientos reconstructivos no estéticos.

· Ambulancia terrestre y aérea en caso de urgencia médica.

Principales características

Acceso al Círculo Médico

Médicos y profesionistas independientes con quienes GNP tiene celebrado un convenio. Importante: si el médico tratante no pertenece al Círculo y no se ajusta al tabulador del plan contratado, ésta diferencia correrá por cuenta del Asegurado. El Círculo Médico contratado viene descrito en la Carátula de la Póliza.

Tabulador de Honorarios Médicos

Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se especifica el monto máximo a pagar por GNP para cada uno de éstos. Si el médico no pertenece al Círculo y no se ajusta al Tabulador del plan contratado, la diferencia será pagada por el asegurado.

CÁLCULO DE HONORARIOS MÉDICOS PARA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

1. El cálculo de los honorarios para el equipo quirúrgico, será de la siguiente manera:
Cirujano: la cantidad que aparece en el tabulador para este concepto.
Anestesiólogo: 30% de lo tabulado para el cirujano.
Primer Ayudante: 20% de lo tabulado para el cirujano.
Segundo Ayudante: la cantidad que aparece en el tabulador para este concepto.
En territorio extranjero los honorarios médicos para el equipo quirúrgico será de acuerdo con lo estipulado en el tabulador UCR.

2. Cuando en una misma intervención quirúrgica se realicen 2 o más procedimientos:
a) Si el segundo procedimiento es en la misma región anatómica, únicamente se pagará el importe del mayor o uno de ellos cuando las cantidades sean iguales.
b) Si el segundo procedimiento es en una región anatómica diferente, los honorarios se pagarán al 50% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional. En el extranjero se pagará de acuerdo al tabulador UCR.
c) Si es necesario practicar la misma cirugía en ambos lados del cuerpo (siempre y cuando no se especifique en la tabla de honorarios médicos que se trata de un procedimiento bilateral), se cubrirán los honorarios médicos calculando un 50% más sobre lo tabulado en la Tabla de Honorarios Médicos. En el extranjero se pagará con el tabulador UCR.
d) Cualquier otro procedimiento adicional no quedará cubierto.

3. Si en una misma intervención quirúrgica se requiere de un cirujano de diferente especialidad:
a) Se sumará un 25% adicional a lo tabulado para la cirugía principal de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional. En el extranjero se pagará de acuerdo con el tabulador UCR. El monto resultante se repartirá equitativamente entre ambos equipos quirúrgicos.
b) Lo anterior con excepción del anestesiólogo cuyos honorarios médicos se cubrirán hasta un máximo del 32% de lo tabulado originalmente para cirugía principal.

4. Cuando en una misma intervención quirúrgica, se realice un segundo procedimiento por un cirujano diferente y en una región anatómica distinta:
a) Los honorarios del segundo cirujano se cubrirán al 100% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos en territorio nacional. En el extranjero de acuerdo al tabulador UCR.
b) Cualquier otro procedimiento no quedará cubierto.

5. Cuando en una misma sesión y por la misma incisión sea necesaria la reconstrucción quirúrgica de varios elementos (neurarrafias, arterorrafias, tenorrafias), se pagará el importe máximo entre:
a) El 100% del tabulado para la más elevada, o:
b) El 50% del tabulado para la más elevada y el 25% del monto tabulado para las restantes.
Lo anterior de acuerdo con la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional y el tabulador UCR en el extranjero.

6. Cuando en una misma intervención quirúrgica se traten 2 padecimientos, de los cuales uno esté cubierto y el otro no, se pagará la reclamación de la siguiente manera:
a) Honorarios médicos: de acuerdo a lo estipulado para el padecimiento cubierto en la Tabla de Honorarios Médicos en territorio nacional y en el extranjero de acuerdo al tabulador UCR.
b) Anestesiólogo, ayudante, etc.: de acuerdo a los porcentajes establecidos para padecimientos cubiertos en la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional y en el extranjero por el tabulador UCR.
c) Hospital: se pagará el 60% de la factura total.

7. Para intervenciones cardiovasculares, que requieran de bomba extracorpórea, el cálculo de los honorarios para el equipo quirúrgico en territorio nacional, será de la siguiente manera:
a) Cirujano: la cantidad que aparece en el tabulador para este concepto.
b) Anestesiólogo: 30% de lo tabulado para el cirujano.
c) Ayudantía: 30% de lo tabulado para el cirujano.
d) Cardiólogo intensivista: 14% de lo tabulado para el cirujano.
e)Técnico de bomba extracorpórea 10% de lo tabulado para el cirujano.
f)Instrumentista: 4% de lo tabulado para el cirujano
Para el extranjero se aplicará el tabulador UCR.

8. Cuando los procedimientos sean realizados por vía endoscópica:
a) Los Honorarios Médicos para territorio nacional serán calculados con un 10% más de lo tabulado para la vía convencional, siempre y cuando no se especifique en la Tabla de Honorarios Médicos que se trata de un procedimiento endoscópico. En el extranjero se aplicará el Tabulador UCR.

Suma Asegurada

La suma asegurada es el monto máximo que pagará la Compañía por un accidente o enfermedad. La suma asegurada contratada aparece descrita en la Carátula de la Póliza.

Deducible

Son los primeros pesos erogados por cada padecimiento y correrán por cuenta del Asegurado. En caso de presentar alguna reclamación, el deducible a aplicar será el contratado y se encuentra especificado en la Carátula de la Póliza.

Coaseguro

Después de descontar el deducible, es el porcentaje aplicado al total de gastos cubiertos derivados de un padecimiento. El coaseguro corre a cargo del Asegurado. En caso de presentar alguna reclamación se aplicará el coaseguro contratado, que aparece especificado en la Carátula de la Póliza.

Ayuda para Parto o Cesárea

Mediante esta cobertura, GNP cubrirá los gastos médicos que erogue la Asegurada con motivo de la atención médica que reciba a consecuencia de parto o cesárea, Sin aplicar deducible ni coaseguro. Esta cobertura aplica siempre y cuando el deducible contratado sea menor o igual a la suma asegurada por parto o cesárea. El límite máximo de indemnización aparece descrito en la Carátula de la Póliza.

Están cubiertas también las siguientes complicaciones del embarazo, parto o puerperio: Embarazo extrauterino, Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, Mola hidatiforme (Embarazo Molar), Sepsis puerperal (fiebre puerperal), Placenta previa, Placenta acreta, Óbito, Atonía uterina, Diabetes gestacional, Púrpura trombocitopénica y Huevo muerto retenido.

La Asegurada deberá tener al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza a la fecha del parto o cesárea.

Cobertura del Recién Nacido

El recién nacido queda cubierto por problemas congénitos, nacimientos prematuros o complicaciones en el nacimiento. Para lo anterior es muy importante darlo de alta en la póliza durante los 30 días naturales a partir del nacimiento. La madre deberá tener 10 meses de vigencia continua en la póliza.

Emergencias de Gastos Médicos Mayores No Cubiertos

Cubre emergencias que pongan en peligro la vida del Asegurado o viabilidad de alguno de sus órganos, hasta su recuperación. Lo anterior cuando la emergencia haya sido consecuencia de tratamientos no indispensables para su salud y que no están cubiertos. Opera con un límite máximo de responsabilidad por parte de la Compañía (este límite se encuentra especificado en la Carátula de la Póliza). En caso de no existir urgencia médica prevalecen las condiciones de la Cobertura básica, mismas que las excluyen.

Cláusula de Atención en el Extranjero

De aparecer como especificado en la Carátula de la Póliza, mediante este beneficio el Asegurado podrá atenderse en territorio extranjero cualquier enfermedad y/o accidente cubierto, bajo las condiciones generales del Contrato. El monto máximo de responsabilidad de la Compañía opera de acuerdo al plan contratado y se describe en la Carátula de la Póliza.

Padecimientos Congénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza

O para aquellos que nazcan durante la vigencia de la póliza y que la madre no cumpla con los requisitos de antigüedad aplicable para la Cobertura de Ayuda para maternidad (10 meses). Es necesario que cumplan con los siguientes requisitos: Que no hayan sido aparentes a la vista, que no hayan requerido tratamiento ni erogado gasto alguno, ni se tenga diagnóstico a la fecha de inicio de la cobertura de la póliza.

Si se cumple con lo anterior, el padecimiento será cubierto bajo las condiciones contratadas en la Cobertura básica.

Para conocer el procedimiento en caso de siniestro, ir a la sección Qué hacer en caso de Siniestro.

¿Cuáles son los padecimientos que se cubren con Período de Espera?

El Período de Espera es un lapso de tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio de cobertura de la póliza para que algunos padecimientos sean cubiertos.

Estos padecimientos y su período de espera son:

· Parto normal y cesárea, complicaciones del embarazo y padecimientos congénitos del recién nacido: 10 meses de vigencia continua en la póliza.

· Nariz, senos paranasales, amígdalas, adenoides, hernias de cualquier tipo (cuando sea en columna vertebral inclusive extrusión y protrusión), tumoraciones mamarias (benignas y/o malignas), padecimientos anorrectales, prostáticos, ginecológicos, várices, insuficiencia del piso perineal, padecimientos de la vesícula y vías biliares, cataratas, litiasis renal y de vías urinarias: 1 año. Este periodo de espera no aplica en las pólizas con más de 50 Asegurados, ni cuando sean a consecuencia de un accidente o urgencia médica ocurrido dentro de la vigencia y que esté cubierto por la póliza. Estos padecimientos no quedarán cubiertos si son preexistentes.

· Circuncisión y sus complicaciones siempre y cuando sea médicamente necesaria: 1 año.

· SIDA: 4 años.

¿Qué no está cubierto? (Exclusiones)

· Padecimientos preexistentes, así como sus consecuencias y complicaciones.

· Prematurez, malformaciones y padecimientos congénitos de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de esta póliza.

· Estrabismo de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza.

· En la cobertura de Maternidad quedan excluidos los siguientes eventos sin importar cuál sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:

1. Aborto sin importar cuál sea su causa, así como sus complicaciones.

2. Interrupción del embarazo durante las primeras 12 semanas sin importar cuál sea su causa, así como sus complicaciones.

3. Complicaciones del embarazo, parto, cesárea o puerperio que no se encuentren explícitamente cubiertas en esta cobertura.

4. Complicaciones del embarazo y/o gastos cuando sean como consecuencia de un tratamiento para la reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagará ningún gasto relacionado con el recién nacido, ni tampoco a los que presente la madre. Para este inciso, en caso de urgencia médica aplican los términos del apartado de Emergencia de gastos médicos mayores no cubiertos.

· En la cobertura del Recién Nacido quedan excluidos:

1. Padecimientos congénitos, enfermedades y/o complicaciones de recién nacidos prematuros originados por alcoholismo, drogadicción, reproducción asistida, y/o cuando alguno de los padres del menor asegurado se haya sometido o se encuentre en tratamiento de infertilidad o esterilidad.

2. Padecimientos o complicaciones que presente el recién nacido originado por otra enfermedad excluida en la cobertura de la madre Asegurada.

· Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis que el Asegurado ya utilizaba en la fecha de contratación de esta póliza.

· Cualquier enfermedad o accidente cuyo inicio se haya manifestado en cualquier periodo al descubierto.

· Acompañantes en la estancia del Asegurado como paciente en hospitales, ni aquellos que no formen parte de la unidad de traslado (incluido el médico tratante), al igual que los gastos que se deriven de gestiones administrativas por estas causas.

· Cualquier tipo de tratamiento médico y/o quirúrgico de tipo estético, cosmetológico y de calvicie, gastos de peluquería y barbería.

· Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, anorexia y bulimia así como sus complicaciones. Curas de reposo, exámenes médicos o estudios como check ups, estudios de compatibilidad, anteojos, lentes de contacto, prótesis, implantes auditivos y cocleares y/o auxiliares para mejorar la audición. Compra o renta de zapatos ortopédicos, tratamientos dentales, alveolares o gingivales, tratamientos de infertilidad, reproducción asistida, control natal, impotencia sexual, etc.

· Miopía, presbiopía, hipermetropía, astigmatismo y queratocono.

· Honorarios médicos cuando el médico sea padre, hermano, hijo o cónyuge del Asegurado.

· Cualquier tipo de estudio y/o tratamiento para corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje o lenguaje, enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, así como sus complicaciones.

· Cualquier enfermedad, estudio y/o tratamiento de tipo psicológico, psiquiátrico o psíquico, independientemente de sus orígenes o consecuencias.

· Tratamientos en los que el Asegurado haya agravado voluntariamente el riesgo y sus consecuencias, como: accidentes o padecimientos ocasionados por alcoholismo, toxicomanía, suicidio, mutilación voluntaria, o por participación en riñas, guerras.

· Padecimientos resultantes de la práctica profesional de cualquier deporte.

¿Qué otras coberturas puedo contratar en la póliza de Gastos Médicos Mayores Grupo?

Para complementar la protección de tus empleados, Línea Azul Premier te ofrece las siguientes coberturas que se pueden contratar adicionalmente:

Membresía Médica Móvil

Orientación médica telefónica, ambulancia para urgencias médicas, consulta médica domiciliaria, cuidados en el hogar (los servicios están sujetos a las ciudades donde médica móvil ofrece sus servicios).

Cláusula de Emergencia Médica en el Extranjero

Mediante esta cobertura, GNP cubrirá los gastos erogados en el extranjero causados por una emergencia médica con un límite de suma asegurada.

Cláusula de Salud Familiar

En caso de fallecimiento o invalidez total y permanente del asegurado titular a consecuencia de un accidente o enfermedad, se eximirá durante los siguientes 5 años del pago de la prima respectiva a los dependientes económicos que se encuentren cubiertos por la póliza en ese momento.

Cláusula de Enfermedades Catastróficas en el Extranjero

El asegurado podrá atenderse en el extranjero ciertos padecimientos catastróficos cubiertos por la póliza, tales como: cáncer, enfermedades neurológicas, cerebro vasculares, de las coronarias y trasplantes de órganos: corazón, hígado, médula ósea y pulmón.

Cláusula de conversión a individual

Ofrece la opción al asegurado de continuar con la protección de la póliza de Gastos Médicos en el caso de que dejara de pertenecer al grupo o colectividad, brindando la opción de contratar una póliza individual con los siguientes beneficios:

· Sin proceso de selección médica.

· Sin importar su edad.

· Con reconocimiento de antigüedad de la póliza anterior para reducir tiempos de espera en el pago de reclamaciones.

· Continuación del pago de complementos de reclamaciones que hubieran iniciado en la póliza de grupo.

Cuida tu salud

El asegurado podrá formar parte de un Programa de Bienestar Corporativo, adquiriendo compromisos a largo plazo para mejorar sus hábitos y estilo de vida con acciones preventivas y con ello mantener en buenas condiciones su estado de salud.

Cobertura Dental y Visión

Ofrece al asegurado acceso a consultas, tratamientos o cirugías con costo preferencial a través de un proveedor certificado por GNP.

Asistencia en Viajes

Mediante esta cobertura, el asegurado podrá gozar de asistencia cuando se encuentre de viaje, por ejemplo: traslado de restos mortales, traslado médico del asegurado, boleto de viaje y ayuda de hospedaje para un familiar en caso de hospitalización del asegurado, transporte o cuidado de niños menores en caso de enfermedad o problema legal del asegurado, asistencia para reemplazar documentos robados o extraviados, transmisión de mensajes urgentes, asistencia médica en emergencias, información para viaje, asistencia en caso de equipaje extraviado, entre otros.

Si tienes dudas o necesitas conocer cuestiones más específicas sobre tu póliza, te invitamos a consultar las Condiciones Generales en la página www.gnp.com.mx

Infórmate sobre lo que un Seguro de Gastos Médicos puede hacer por ti. Da clic aquí para ver el video.
Los procedimientos son los establecidos por GNP Seguros. En caso de que la póliza no sea de GNP, el procedimiento puede variar dependiendo de las políticas y procedimientos de cada aseguradora.

Los términos de contratación, costos, formatos, pago de indemnizaciones y demás lineamientos aplicables a las pólizas de seguros y los siniestros amparados en las mismas, derivan de la regulación específica de la CNSF y son de estricta responsabilidad y aplicación de la compañía aseguradora, por lo que PREVENTO no asume responsabilidad en ello.
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