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Gastos Médicos Mayores: Línea Azul Versátil

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Gastos Médicos Mayores: Línea Azul Versátil
Las condiciones y procedimientos que se muestran en esta sección son únicamente guías informativas y no son de ninguna manera vinculatorios a la cobertura de la póliza. Las condiciones de cada póliza pueden variar. Para conocer la cobertura de su póliza, consultar las condiciones generales de la misma.

Línea Azul Versátil es un producto accesible que se adapta a cada situación. De tal manera que el asegurado puede elegir el deducible y coaseguro con que desea participar en la reclamación y al mismo tiempo decidir de entre todos los hospitales privados a nivel nacional, el que mejor se adapte a sus necesidades; ofreciéndole así atención médica de alta calidad.

Sus principales características son:

Edad de aceptación

Desde recién nacido hasta los 70 años.

Nota: Para edades entre 65 y 70 años, la contratación está sujeta a la presentación de estudios médicos.

Inicio de cobertura

  • Por accidente a partir del inicio de vigencia de la póliza.
  • Por enfermedad a los 30 días contando a partir del inicio de vigencia de la póliza.

Gastos cubiertos

  • Hospitalización (cuarto privado estándar, alimentos, instalaciones y equipo médico requerido).
  • Honorarios médicos (cirujano, ayudante, anestesiólogo y enfermera).
  • Medicamentos prescritos por el médico (relacionados con el padecimiento cubierto).
  • Estudios de laboratorio y gabinete necesarios para el diagnóstico del padecimiento.
  • Terapia Intensiva e intermedia y unidad de cuidados coronarios.
  • Transplantes de órganos, angioplastia, bypass y otros tratamientos cardiovasculares.
  • Cirugía mínimamente invasiva asistida por robot (únicamente para la realización de prostatectomía, histerectomía y nefrectomía).
  • Tratamientos de radioterapia, quimioterapia, inhaloterapia, fisioterapia, diálisis, entre otros, prescritos por el médico tratante.
  • Aparatos ortopédicos y prótesis prescritos por el médico.
  • Tratamientos reconstructivos no estéticos.
  • Ambulancia terrestre y aérea.

Acceso al Círculo Médico

Médicos y profesionistas independientes con quienes GNP tiene celebrado un convenio. Al momento de contratar la póliza se selecciona el Círculo Médico con el tabulador de honorarios que más se adapte a tus necesidades.

Los Círculos Médicos disponibles para LA Versátil son: Tempus y Omnia. El Círculo Médico contratado se describe en la carátula de la póliza.

Adicionalmente, cuentas con OPTIME, un grupo de médicos destacados que se suman a las opciones de atención médica con beneficios como:

  • Garantía de no pagar diferencia en honorarios médicos.
  • Costo preferencial en consulta.
  • Posibilidad de reducción de puntos para el pago de coaseguro.

Tabulador de Honorarios Médicos

Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se especifica el monto máximo a pagar por GNP para cada uno de éstos. Si el médico no pertenece al Círculo y no se ajusta al Tabulador del plan contratado, la diferencia será pagada por el asegurado.

CÁLCULO DE HONORARIOS MÉDICOS PARA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

1. El cálculo de los honorarios para el equipo quirúrgico, será de la siguiente manera:
Cirujano: la cantidad que aparece en el tabulador para este concepto.
Anestesiólogo: 30% de lo tabulado para el cirujano.
Primer Ayudante: 20% de lo tabulado para el cirujano.
Segundo Ayudante: la cantidad que aparece en el tabulador para este concepto.
En territorio extranjero los honorarios médicos para el equipo quirúrgico será de acuerdo con lo estipulado en el tabulador UCR.

2. Cuando en una misma intervención quirúrgica se realicen 2 o más procedimientos:
a) Si el segundo procedimiento es en la misma región anatómica, únicamente se pagará el importe del mayor o uno de ellos cuando las cantidades sean iguales.
b) Si el segundo procedimiento es en una región anatómica diferente, los honorarios se pagarán al 50% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional. En el extranjero se pagará de acuerdo al tabulador UCR.
c) Si es necesario practicar la misma cirugía en ambos lados del cuerpo (siempre y cuando no se especifique en la tabla de honorarios médicos que se trata de un procedimiento bilateral), se cubrirán los honorarios médicos calculando un 50% más sobre lo tabulado en la Tabla de Honorarios Médicos. En el extranjero se pagará con el tabulador UCR.
d) Cualquier otro procedimiento adicional no quedará cubierto.

3. Si en una misma intervención quirúrgica se requiere de un cirujano de diferente especialidad:
a) Se sumará un 25% adicional a lo tabulado para la cirugía principal de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional. En el extranjero se pagará de acuerdo con el tabulador UCR. El monto resultante se repartirá equitativamente entre ambos equipos quirúrgicos.
b) Lo anterior con excepción del anestesiólogo cuyos honorarios médicos se cubrirán hasta un máximo del 32% de lo tabulado originalmente para cirugía principal.

4. Cuando en una misma intervención quirúrgica, se realice un segundo procedimiento por un cirujano diferente y en una región anatómica distinta:
a) Los honorarios del segundo cirujano se cubrirán al 100% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos en territorio nacional. En el extranjero de acuerdo al tabulador UCR.
b) Cualquier otro procedimiento no quedará cubierto.

5. Cuando en una misma sesión y por la misma incisión sea necesaria la reconstrucción quirúrgica de varios elementos (neurarrafias, arterorrafias, tenorrafias), se pagará el importe máximo entre:
a) El 100% del tabulado para la más elevada, o:
b) El 50% del tabulado para la más elevada y el 25% del monto tabulado para las restantes.
Lo anterior de acuerdo con la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional y el tabulador UCR en el extranjero.

6. Cuando en una misma intervención quirúrgica se traten 2 padecimientos, de los cuales uno esté cubierto y el otro no, se pagará la reclamación de la siguiente manera:
a) Honorarios médicos: de acuerdo a lo estipulado para el padecimiento cubierto en la Tabla de Honorarios Médicos en territorio nacional y en el extranjero de acuerdo al tabulador UCR.
b) Anestesiólogo, ayudante, etc.: de acuerdo a los porcentajes establecidos para padecimientos cubiertos en la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional y en el extranjero por el tabulador UCR.
c) Hospital: se pagará el 60% de la factura total.

7. Para intervenciones cardiovasculares, que requieran de bomba extracorpórea, el cálculo de los honorarios para el equipo quirúrgico en territorio nacional, será de la siguiente manera:
a) Cirujano: la cantidad que aparece en el tabulador para este concepto.
b) Anestesiólogo: 30% de lo tabulado para el cirujano.
c) Ayudantía: 30% de lo tabulado para el cirujano.
d) Cardiólogo intensivista: 14% de lo tabulado para el cirujano.
e)Técnico de bomba extracorpórea 10% de lo tabulado para el cirujano.
f)Instrumentista: 4% de lo tabulado para el cirujano
Para el extranjero se aplicará el tabulador UCR.

8. Cuando los procedimientos sean realizados por vía endoscópica:
a) Los Honorarios Médicos para territorio nacional serán calculados con un 10% más de lo tabulado para la vía convencional, siempre y cuando no se especifique en la Tabla de Honorarios Médicos que se trata de un procedimiento endoscópico. En el extranjero se aplicará el Tabulador UCR.

Suma Asegurada

La Suma Asegurada es el monto máximo que pagará la Compañía por un accidente o enfermedad. Línea Azul Versátil te ofrece varias opciones a elegir de acuerdo a tus necesidades.

La Suma asegurada contratada se describe en la carátula de la póliza y es reinstalable, es decir, en cada vigencia, los asegurados dados de alta en la póliza contarán, cada uno, con la suma asegurada que hayan elegido para cubrir los gastos derivados de la atención de todos los padecimientos que se reclamen durante dicha vigencia y que estén amparados.

Deducible

Son los primeros pesos erogados por cada padecimiento y que correrán por cuenta del asegurado. Línea Azul Versátil ofrece diversas opciones de deducible a contratar según tus necesidades.

En caso de reclamación, el deducible deberá pagarse una vez por cada año transcurrido desde la fecha en que se genere el primer gasto y mientras continúe el tratamiento.

El monto a pagar dependerá:

  1. De la opción de deducible contratado, y:
  2. Del nivel de hospital elegido en el momento de la atención médica.

Coaseguro

Después de descontar el deducible, es el porcentaje aplicado al total de gastos cubiertos derivados de un padecimiento. El coaseguro corre a cargo del Asegurado. En Línea Azul Versátil el coaseguro cuenta con un tope establecido sin importar el costo de la enfermedad y dependerá del nivel de hospital elegido en el momento de la atención médica.

Línea Azul Versátil te ofrece la posibilidad de obtener una reducción en el coaseguro de hasta de 10 puntos porcentuales si la atención es con médicos pertenecientes a grupo OPTIME: 5 puntos sobre factura hospitalaria y honorarios médicos, y adicionalmente 5 puntos para todo el trámite, si éste se realiza por Programación.

En el pago de una reclamación

  • El deducible se establecerá de acuerdo a la opción -de deducible- contratada por el asegurado y al nivel de hospital donde el asegurado recibió la atención médica.
  • El porcentaje y tope de coaseguro se establecerán en automático de acuerdo al nivel de hospital donde el asegurado recibió la atención médica.
  • Para todo gasto fuera del hospital, se aplicará un coaseguro del 10% y el deducible anual de menor costo (sobre la opción de deducible contratada por el asegurado).
  • En caso de que un mismo padecimiento se haya atendido en diferentes hospitales, el deducible y coaseguro a aplicar será el que corresponda al hospital de mayor nivel.

Indemnización por Parto o Cesárea

A elección del asegurado, se podrá disponer de la Suma Asegurada antes o después del nacimiento del bebé, sin importar el número de eventos y sin aplicar deducible ni coaseguro. Procede siempre y cuando el deducible contratado sea menor o igual a la Suma Asegurada por maternidad. El límite máximo de indemnización aparece descrito en la carátula de la póliza y es creciente de acuerdo a la antigüedad de la asegurada.

Están cubiertas también las siguientes complicaciones del embarazo, parto o puerperio: Embarazo extrauterino, Atonía uterina, Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, Mola hidatiforme (Embarazo Molar), Fiebre puerperal, Placenta previa, Placenta acreta, Óbito, Diabetes gestacional, Púrpura trombocitopénica, Enfermedad o condición médica ginecoobstétrica que requiera manejo de cerclaje y Huevo muerto retenido.

Para esta cobertura, la Asegurada deberá tener al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza con GNP al momento del nacimiento.

Cobertura del Recién Nacido

El recién nacido queda cubierto por problemas congénitos, nacimientos prematuros o complicaciones en el nacimiento. Es muy importante darlo de alta en la póliza durante los 30 días naturales a partir del nacimiento. La madre deberá tener 10 meses de vigencia continua en la póliza con GNP al momento del nacimiento.

Deportes Peligrosos

Gastos Médicos derivados de la práctica amateur u ocasional de algunos deportes peligrosos, tales como: Esquí, Deportes aéreos, Buceo, Ciclismo de montaña, Charrería, Hockey, Lucha Greco Romana, Rapel, Equitación, Alpinismo, Montañismo, Tauromaquia, Motociclismo, entre otros.

Médica Móvil

  • Orientación Médica Telefónica a nivel nacional sin costo.
  • Consulta Médica Domiciliaria (servicio disponible únicamente en las ciudades donde Médica Móvil ofrece sus servicios).
  • Atención Médica Extra-Hospitalaria de Urgencia con atención de Terapia Intensiva (servicio disponible únicamente en las ciudades donde Médica Móvil ofrece sus servicios).

Cobertura de Preexistencia Declarada

Después de 6 meses a 2 años de vigencia de la póliza, se cubren algunos padecimientos previa selección de riesgos, siempre y cuando quede especificado en las condiciones especiales en el momento de la contratación del certificado de cobertura por Asegurado.

Cobertura de Padecimientos Congénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza

Se requiere de un período de espera de 6 meses para el pago de enfermedades originadas por padecimientos congénitos que no hayan sido aparentes a la vista, que no hayan requerido tratamiento, ni se tenga diagnóstico a la fecha de inicio de la cobertura de la póliza.

Segunda Opinión Médica

En el caso de que se presente una enfermedad o accidente cubierto por la póliza; a solicitud del Asegurado la Compañía designará un facultativo experto que analice el caso y emita su dictamen.

En Causa

Acompañamiento personalizado ante enfermedades que impactan la calidad de vida de las personas y la armonía familiar, por ejemplo: cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de colon, leucemia, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica.

Línea GNP

Orientación telefónica sobre la cobertura de su póliza, procedimientos de reclamaciones, precios preferenciales en consultas, descuentos con proveedores, entre otros. Servicio disponible las 24 horas del día, los 365 días del año.

Asistencia en Viajes

Apoyo para resolver emergencias derivadas de fallecimiento, enfermedades o accidentes, pérdida de documentos como pasaporte, tarjetas de crédito, etc.

Adicionalmente se podrá obtener información y apoyo en reservaciones para restaurantes, hoteles, medios de transporte, obras de teatro y una gran variedad de eventos culturales.

Para conocer el procedimiento en caso de siniestro, ir a la sección Qué hacer en caso de Siniestro.

¿Cuáles son los padecimientos que me cubren con Periodo de Espera?

El Periodo de Espera es un lapso de tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio de cobertura de la póliza para que algunos padecimientos sean cubiertos.

Estos padecimientos y su periodo de espera son:

  • Parto normal y cesárea, complicaciones del embarazo y padecimientos congénitos del recién nacido: 10 meses de vigencia continua en la póliza.
  • Cáncer en aparato respiratorio y aparato digestivo: 1 año.
  • Nariz, senos paranasales, amígdalas, adenoides, hernias de cualquier tipo, tumoraciones mamarias, padecimientos anorrectales, prostáticos, ginecológicos, várices, insuficiencia del piso perineal, padecimientos de la vesícula y vías biliares, cataratas, litiasis renal y en vías urinarias, circuncisión, rodilla, enfermedades acidopépticas y padecimientos en columna vertebral: 2 años. Aun cuando se trate de urgencia médica o accidente (excepto politraumatismo).
  • SIDA: 4 años.
  • Leucemia, trasplantes de riñón, hígado, corazón, células madre, así como padecimientos congénitos y genéticos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza: 6 meses.

 

¿Qué no está cubierto por mi Póliza de Gastos Médicos Mayores? (Exclusiones)

  • Padecimientos preexistentes, así como sus consecuencias y complicaciones.
  • En la cobertura de Maternidad quedan excluidos los siguientes eventos sin importar cuál sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:

1. Aborto sin importar cuál sea su causa, así como sus complicaciones.

2. Interrupción del embarazo durante las primeras 12 semanas sin importar cuál sea su causa, así como sus complicaciones.

3. Complicaciones del embarazo, parto, cesárea o puerperio que no se encuentren explícitamente cubiertas en esta cobertura.

4. Complicaciones y/o gastos cuando sean como consecuencia de un tratamiento para la reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagará ningún gasto relacionado con el recién nacido, ni tampoco a los que presente la madre. En caso de maternidad subrogada tampoco se cubren los gastos de la madre biológica ni de la mujer gestante.

5. Gastos de la madre asegurada derivados de tratamientos para reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad, así como los gastos de la madre biológica y/o mujer gestante, en caso de maternidad subrogada.

  • En la cobertura del Recién Nacido quedan excluidos:

1. Padecimientos congénitos, enfermedades y/o complicaciones de recién nacidos prematuros originados por alcoholismo, drogadicción, reproducción asistida, y/o cuando alguno de los padres del menor asegurado se haya sometido o se encuentre en tratamiento de infertilidad o esterilidad.

2. Padecimientos o complicaciones que presente el recién nacido originado por otra enfermedad excluida en la cobertura de la madre Asegurada.

3. Gastos y/o enfermedades de recién nacidos relacionados y/o derivados de un tratamiento de reproducción asistida, incluyendo la maternidad subrogada.

  • Cualquier tipo de tratamiento médico y/o quirúrgico de tipo estético, cosmetológico y de calvicie, gastos de peluquería y barbería, traslado del Asegurado o acompañante.
  • Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, anorexia y bulimia así como sus complicaciones. Curas de reposo, exámenes médicos o estudios como check ups, estudios de compatibilidad, anteojos, lentes de contacto, prótesis, implantes auditivos y cocleares y/o auxiliares para mejorar la audición. Compra o renta de zapatos ortopédicos, tratamientos dentales, alveolares o gingivales, tratamientos de infertilidad, reproducción asistida, control natal, impotencia sexual, etc.
  • Miopía, presbiopía, hipermetropía, astigmatismo, queratocono y graduación de lentes intraoculares.
  • Honorarios médicos cuando el médico sea padre, hermano, hijo o cónyuge del Asegurado.
  • Enfermedades que hayan iniciado en el transcurso de los primeros 30 días de vigencia, aun cuando se trate de una urgencia médica. Este lapso se elimina en caso de renovación y no aplica en caso de accidentes, ni para los padecimientos de apendicitis, trombosis pulmonar profunda, enfermedad vascular cerebral e infarto agudo al miocardio.
  • Cualquier tipo de estudio y/o tratamiento para corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje o lenguaje, enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, así como sus complicaciones.
  • Cualquier enfermedad, estudio y/o tratamiento de tipo psicológico, psiquiátrico o psíquico, independientemente de sus orígenes o consecuencias.
  • Tratamientos en los que el Asegurado haya agravado voluntariamente el riesgo y sus consecuencias, como: accidentes o padecimientos ocasionados por alcoholismo, toxicomanía, suicidio, mutilación voluntaria, o por participación en riñas, guerras o práctica profesional de cualquier deporte, a menos que este deporte haya sido aceptado en la suscripción y contratación del seguro por parte de la Compañía.
  • Cirugía mínimamente invasiva asistida por robot, salvo cuando se trate de la realización de prostatectomía, histerectomía y nefrectomía.
  • En la cobertura de Emergencia en el Extranjero: no se pagarán gastos originados por accidentes y/o enfermedades ocurridos en la República Mexicana, o en otro país diferente en el que fue atendida la urgencia médica originalmente, así como sus consecuencias o complicaciones, sean éstas o no el motivo de la estancia o del viaje.
  • Exámenes médicos o estudios de cualquier tipo que no estén directamente relacionados con el padecimiento que dio lugar a la reclamación.
  • Cualquier enfermedad o accidente cuyo inicio se haya manifestado en cualquier periodo al descubierto, así como cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo.

¿Qué otras coberturas puedo contratar en mi póliza de Gastos de Gastos Médicos Mayores?

Para complementar tu protección Línea Azul Versátil te ofrece las siguientes coberturas que puedes contratar adicionalmente.  

Cobertura de Emergencia Médica en el Extranjero:

Opera en caso de que tú o tus dependientes económicos se encuentren en el extranjero y presenten una enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que exige atención médica inmediata. El límite de suma asegurada y deducible se especifican en la carátula de la póliza. No aplica coaseguro.

Enfermedades Catastróficas en el Extranjero:

El asegurado podrá atenderse en el extranjero las siguientes enfermedades graves: cáncer (excluido el de piel), neurológicas, cerebrovasculares, cerebrales, de las coronarias que requieren cirugía y trasplante de órganos (corazón, hígado, médula ósea y pulmón). Implica un costo adicional por persona. Aplica coaseguro mínimo del 10%. No aplica el beneficio del monto máximo por coaseguro.

Reducción de Deducible por Accidente (RDA):

Se contrata adicionalmente por asegurado. Mediante esta cobertura, a consecuencia de un accidente cubierto, GNP reducirá o eliminará el deducible contratado (dependiendo del nivel hospitalario donde se reciba la atención médica); siempre y cuando la primera atención y gasto médico se realicen durante los siguientes diez días naturales contados a partir de la fecha en que ocurra el accidente.

Respaldo Hospitalario:

En caso de hospitalización, el asegurado recibirá una Indemnización diaria según la suma asegurada elegida y contratada.

Respaldo por Fallecimiento:

En caso de fallecimiento del asegurado, los beneficiarios recibirán la suma asegurada contratada para esta cobertura, con el fin de apoyarlos a solventar los gastos inherentes al fallecimiento.

Salud Familiar:

En caso de fallecimiento o invalidez total y permanente del asegurado titular a consecuencia de un accidente o enfermedad, se eximirá durante los siguientes 5 años del pago de la prima respectiva a los dependientes económicos que se encuentren cubiertos por la póliza en ese momento.

Si tienes dudas o necesitas conocer cuestiones más específicas sobre tu póliza, te invitamos a consultar las Condiciones Generales en la página www.gnp.com.mx

Infórmate sobre lo que un Seguro de Gastos Médicos puede hacer por ti. Da clic aquí para ver el video.
Los procedimientos son los establecidos por GNP Seguros. En caso de que la póliza no sea de GNP, el procedimiento puede variar dependiendo de las políticas y procedimientos de cada aseguradora.

Los términos de contratación, costos, formatos, pago de indemnizaciones y demás lineamientos aplicables a las pólizas de seguros y los siniestros amparados en las mismas, derivan de la regulación específica de la CNSF y son de estricta responsabilidad y aplicación de la compañía aseguradora, por lo que PREVENTO no asume responsabilidad en ello.
El usuario acepta dar buen uso a esta aplicación, al igual que a su contenido, reconociendo que la propiedad intelectual y derechos de autor corresponde en titularidad a PREVENTO y en su caso, a las demás Instituciones, dependencias y organismos que aparecen en la misma.

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