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Gastos Médicos Mayores: Línea Azul Internacional

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Gastos Médicos Mayores: Línea Azul Internacional
Las condiciones y procedimientos que se muestran en esta sección son únicamente guías informativas y no son de ninguna manera vinculatorios a la cobertura de la póliza. Las condiciones de cada póliza pueden variar. Para conocer la cobertura de su póliza, consultar las condiciones generales de la misma.

Línea Azul Internacional es un seguro que te ofrece protección financiera en caso de que tú o tus dependientes económicos lleguen a sufrir un Accidente y/o Enfermedad, brindándote cobertura con una amplia red de profesionistas médicos y hospitales tanto en México como en el Extranjero.

Sus principales características son:

Edad de aceptación

Desde recién nacido hasta los 64 años.

Inicio de cobertura

a) Por accidente a partir del inicio de vigencia de la póliza.

b) Por enfermedad a los 30 días, contando a partir del inicio de vigencia de la póliza.

Gastos cubiertos

• Hospitalización (Territorio extranjero: cuarto privado. Territorio nacional: suite, alimentos, instalaciones y equipo médico requerido).

• Honorarios médicos (cirujano, ayudante, anestesiólogo y enfermera).

• Medicamentos prescritos por el médico (relacionados con el padecimiento cubierto).

• Estudios de laboratorio y gabinete necesarios para el diagnóstico del padecimiento.

• Terapia Intensiva e Intermedia.

• Transplantes de órganos, angioplastia, bypass y otros tratamientos cardiovasculares.

• Cirugía mínimamente invasiva asistida por robot (únicamente para la realización de prostatectomía, histerectomía y nefrectomía).

• Tratamientos de radioterapia, quimioterapia, inhaloterapia, fisioterapia, diálisis, entre otros, prescritos por el médico tratante.

• Aparatos ortopédicos y prótesis prescritos por el médico.

• Tratamientos reconstructivos no estéticos.

• Ambulancia terrestre y aérea.

Acceso al Círculo Médico

Médicos y profesionistas independientes con quienes GNP tiene celebrado un convenio. Al momento de contratar la póliza se selecciona el Círculo Médico con el tabulador que más se adapte a tus necesidades.

Importante: si el médico tratante no pertenece al Círculo y no se ajusta al tabulador del plan contratado, esta diferencia correrá por tu cuenta. El Círculo Médico contratado viene descrito en la Carátula de la Póliza.

Adicionalmente, cuentas con OPTIME, un grupo de médicos destacados que se suman a las opciones de atención médica, con beneficios como posibilidad de reducción de puntos para el pago de coaseguro.

Tabulador de Honorarios Médicos

Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se especifica el monto máximo a pagar por GNP para cada uno de éstos. Si el médico no pertenece al Círculo y no se ajusta al Tabulador del plan contratado, la diferencia será pagada por el asegurado.

CÁLCULO DE HONORARIOS MÉDICOS PARA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

1. El cálculo de los honorarios para el equipo quirúrgico, será de la siguiente manera:
Cirujano: la cantidad que aparece en el tabulador para este concepto.
Anestesiólogo: 30% de lo tabulado para el cirujano.
Primer Ayudante: 20% de lo tabulado para el cirujano.
Segundo Ayudante: la cantidad que aparece en el tabulador para este concepto.
En territorio extranjero los honorarios médicos para el equipo quirúrgico será de acuerdo con lo estipulado en el tabulador UCR.

2. Cuando en una misma intervención quirúrgica se realicen 2 o más procedimientos:
a) Si el segundo procedimiento es en la misma región anatómica, únicamente se pagará el importe del mayor o uno de ellos cuando las cantidades sean iguales.
b) Si el segundo procedimiento es en una región anatómica diferente, los honorarios se pagarán al 50% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional. En el extranjero se pagará de acuerdo al tabulador UCR.
c) Si es necesario practicar la misma cirugía en ambos lados del cuerpo (siempre y cuando no se especifique en la tabla de honorarios médicos que se trata de un procedimiento bilateral), se cubrirán los honorarios médicos calculando un 50% más sobre lo tabulado en la Tabla de Honorarios Médicos. En el extranjero se pagará con el tabulador UCR.
d) Cualquier otro procedimiento adicional no quedará cubierto.

3. Si en una misma intervención quirúrgica se requiere de un cirujano de diferente especialidad:
a) Se sumará un 25% adicional a lo tabulado para la cirugía principal de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional. En el extranjero se pagará de acuerdo con el tabulador UCR. El monto resultante se repartirá equitativamente entre ambos equipos quirúrgicos.
b) Lo anterior con excepción del anestesiólogo cuyos honorarios médicos se cubrirán hasta un máximo del 32% de lo tabulado originalmente para cirugía principal.

4. Cuando en una misma intervención quirúrgica, se realice un segundo procedimiento por un cirujano diferente y en una región anatómica distinta:
a) Los honorarios del segundo cirujano se cubrirán al 100% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos en territorio nacional. En el extranjero de acuerdo al tabulador UCR.
b) Cualquier otro procedimiento no quedará cubierto.

5. Cuando en una misma sesión y por la misma incisión sea necesaria la reconstrucción quirúrgica de varios elementos (neurarrafias, arterorrafias, tenorrafias), se pagará el importe máximo entre:
a) El 100% del tabulado para la más elevada, o:
b) El 50% del tabulado para la más elevada y el 25% del monto tabulado para las restantes.
Lo anterior de acuerdo con la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional y el tabulador UCR en el extranjero.

6. Cuando en una misma intervención quirúrgica se traten 2 padecimientos, de los cuales uno esté cubierto y el otro no, se pagará la reclamación de la siguiente manera:
a) Honorarios médicos: de acuerdo a lo estipulado para el padecimiento cubierto en la Tabla de Honorarios Médicos en territorio nacional y en el extranjero de acuerdo al tabulador UCR.
b) Anestesiólogo, ayudante, etc.: de acuerdo a los porcentajes establecidos para padecimientos cubiertos en la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional y en el extranjero por el tabulador UCR.
c) Hospital: se pagará el 60% de la factura total.

7. Para intervenciones cardiovasculares, que requieran de bomba extracorpórea, el cálculo de los honorarios para el equipo quirúrgico en territorio nacional, será de la siguiente manera:
a) Cirujano: la cantidad que aparece en el tabulador para este concepto.
b) Anestesiólogo: 30% de lo tabulado para el cirujano.
c) Ayudantía: 30% de lo tabulado para el cirujano.
d) Cardiólogo intensivista: 14% de lo tabulado para el cirujano.
e)Técnico de bomba extracorpórea 10% de lo tabulado para el cirujano.
f)Instrumentista: 4% de lo tabulado para el cirujano
Para el extranjero se aplicará el tabulador UCR.

8. Cuando los procedimientos sean realizados por vía endoscópica:
a) Los Honorarios Médicos para territorio nacional serán calculados con un 10% más de lo tabulado para la vía convencional, siempre y cuando no se especifique en la Tabla de Honorarios Médicos que se trata de un procedimiento endoscópico. En el extranjero se aplicará el Tabulador UCR.

Suma Asegurada

La suma asegurada es el monto máximo que pagará la Compañía por un accidente o enfermedad. Línea Azul Internacional te ofrece varias opciones a elegir de acuerdo a tus necesidades. La suma asegurada contratada aparece descrita en la Carátula de la Póliza.

Deducible

Son los primeros pesos erogados por cada padecimiento y que correrán por cuenta del Asegurado. Línea Azul Internacional te ofrece varias opciones de deducible a elegir de acuerdo a tus necesidades. En caso de presentar alguna reclamación, el deducible a aplicar será el que hayas contratado y se encuentra especificado en la Carátula de la Póliza.

Coaseguro

Después de descontar el deducible, es el porcentaje aplicado al total de gastos cubiertos derivados de un padecimiento. El coaseguro corre a cargo del Asegurado. Línea Azul Internacional ofrece varias opciones de acuerdo a tus necesidades. En caso de presentar alguna reclamació se aplicará el coaseguro contratado, que aparece especificado en la Carátula de la Póliza.

Tope de Coaseguro

Sin importar el costo de la enfermedad, el coaseguro nunca rebasará el tope establecido, ya sea que la atención se reciba en México o en el Extranjero. El tope de coaseguro aparece especificado en la Carátula de la Póliza.

Indemnización por Parto o Cesárea

La suma asegurada para Parto Normal varía dependiendo si la atención es en territorio nacional o en el extranjero. Aplica siempre y cuando el deducible contratado sea menor o igual a la suma asegurada por Parto Normal. La cesárea se cubre como enfermedad, hasta por el límite de la suma asegurada contratada. La Asegurada deberá tener al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza. El límite máximo de indemnización aparece descrito en la Carátula de la Póliza.

También están cubiertas las siguientes complicaciones del embarazo, parto o puerperio: Embarazo extrauterino, Atonía uterina, Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, Mola hidatiforme (Embarazo Molar), Fiebre puerperal, Placenta previa, Placenta acreta, Óbito, Diabetes gestacional, Púrpura trombocitopénica, Enfermedad o condición médica ginecoobstétrica que requiera manejo de cerclaje y Huevo muerto retenido.

La Asegurada deberá tener al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza. El beneficio de eliminación o reducción de períodos de espera no aplica para la cobertura de la madre Asegurada.

Cobertura del Recién Nacido

El recién nacido queda cubierto por problemas congénitos, nacimientos prematuros o complicaciones en el nacimiento. Para lo anterior es muy importante darlo de alta en la póliza durante los 30 días naturales a partir del nacimiento. La madre deberá tener 10 meses de vigencia continua en la póliza. El beneficio de eliminación o reducción de períodos de espera no aplica para la cobertura de la madre Asegurada.

Deportes Peligrosos

Gastos Médicos derivados de la práctica amateur u ocasional de algunos deportes peligrosos, tales como: Esquí, Deportes aéreos, Buceo, Ciclismo de montaña, Charrería, Hockey, Lucha Greco Romana, Rapel, Equitación, Alpinismo, Montañismo, Tauromaquia, Motociclismo, entre otros.

Médica Móvil

• Orientación Médica Telefónica a nivel nacional sin costo.

• Consulta Médica Domiciliaria (servicio disponible únicamente en las ciudades donde Médica Móvil ofrece sus servicios).

• Atención Médica Extra-Hospitalaria de Urgencia con atención de Terapia Intensiva (servicio disponible únicamente en las ciudades donde Médica Móvil ofrece sus servicios).

Cobertura de Emergencia en el Extranjero

Opera en caso de que tú o tus dependientes económicos se encuentren en el extranjero y presenten una enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que exige atención médica inmediata. La suma asegurada y deducible se especifican en la Carátula de la Póliza.

Cobertura de Padecimientos Preexistentes

Gastos por padecimientos preexistentes (iniciados antes de la contratación de la póliza) que no hayan recibido algún tratamiento ni erogado gastos durante los primeros 5 años de vigencia en GNP. El límite máximo a pagar vendrá especificado en la Carátula de la Póliza.

Cobertura de Preexistencia Declarada

Después de 6 meses a 2 años de vigencia de la póliza, se cubren algunos padecimientos previa selección de riesgos, siempre y cuando quede especificado en las condiciones especiales en el momento de la contratación del certificado de cobertura por Asegurado.

Cobertura de Padecimientos Congénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza

Se requiere de un período de espera de 6 meses para el pago de enfermedades originadas por padecimientos congénitos que no hayan sido aparentes a la vista, que no hayan requerido tratamiento, ni se tenga diagnóstico a la fecha de inicio de la cobertura de la póliza.

Emergencias de Gastos Médicos Mayores No Cubiertos

Cubre emergencias que pongan en peligro la vida del Asegurado o viabilidad de alguno de sus órganos, hasta su recuperación. Lo anterior cuando la emergencia haya sido consecuencia de tratamientos no indispensables para su salud y que no están cubiertos. Opera con un límite máximo de responsabilidad por parte de la Compañía (este límite se encuentra especificado en la Carátula de la Póliza).

Convenio con Clínica Mayo

Una de las instituciones más reconocidas a nivel mundial.

Servicio Internacional Medicus

Asesoría y administración de atención médica en el extranjero

Segunda Opinión Médica

En el caso de que se presente una enfermedad o accidente cubierto por la póliza, a solicitud del Asegurado, la Compañía designará un facultativo experto que analice el caso y emita su dictamen.

En Causa

Acompañamiento personalizado ante enfermedades que impactan la calidad de vida de las personas y la armonía familiar.

Línea GNP

Orientación telefónica sobre la cobertura de su póliza, procedimientos de reclamaciones, precios preferenciales en consultas, descuentos con proveedores, entre otros. Servicio disponible las 24 horas del día, los 365 días del año.

Asistencia en Viajes

Apoyo para resolver emergencias derivadas de fallecimiento, enfermedades o accidentes, pérdida de documentos como pasaporte, tarjetas de crédito, etc.

Para conocer el procedimiento en caso de siniestro, ir a la sección Qué hacer en caso de Siniestro.

¿Cuáles son los padecimientos que me cubren con Período de Espera?

El Período de Espera es un lapso de tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio de cobertura de la póliza para que algunos padecimientos sean cubiertos. Estos padecimientos y su período de espera son:

• Parto normal y cesárea, complicaciones del embarazo y padecimientos congénitos del recién nacido: 10 meses de vigencia continua en la póliza.

• Cáncer en aparato respiratorio y aparato digestivo: 1 año.

• Nariz, senos paranasales, amígdalas, adenoides, hernias de cualquier tipo, tumoraciones mamarias, padecimientos anorrectales, prostáticos, ginecológicos, várices, insuficiencia del piso perineal, padecimientos de la vesícula y vías biliares, cataratas, litiasis renal y en vías urinarias, circuncisión, rodilla, enfermedades acidopépticas y padecimientos en columna vertebral: 2 años. Aun cuando se trate de urgencia médica o accidente (excepto politraumatismo).

• Circuncisión: 2 años.

• SIDA: 4 años.

• Leucemia, trasplantes de riñón, hígado, corazón, células madre, así como padecimientos congénitos y genéticos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza: 6 meses.

¿Qué no está cubierto por mi Póliza de Gastos Médicos Mayores? (Exclusiones)

• Padecimientos preexistentes, así como sus consecuencias y complicaciones.

• En la cobertura de Maternidad quedan excluidos los siguientes eventos sin importar cuál sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:

1. Aborto sin importar cuál sea su causa, así como sus complicaciones.

2. Interrupción del embarazo durante las primeras 12 semanas sin importar cuál sea su causa, así como sus complicaciones.

3. Complicaciones del embarazo, parto, cesárea o puerperio que no se encuentren explícitamente cubiertas en esta cobertura.

4. Complicaciones y/o gastos cuando sean como consecuencia de un tratamiento para la reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagará ningún gasto relacionado con el recién nacido, ni tampoco a los que presente la madre. En caso de maternidad subrogada tampoco se cubren los gastos de la madre biológica ni de la mujer gestante.

5. Gastos de la madre Asegurada derivados de tratamientos para reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad, así como los gastos de la madre biológica y/o mujer gestante, en caso de maternidad subrogada.

• En la cobertura del Recién Nacido quedan excluidos:

1. Padecimientos congénitos, enfermedades y/o complicaciones de recién nacidos prematuros originados por alcoholismo, drogadicción, reproducción asistida, y/o cuando alguno de los padres del menor Asegurado se haya sometido o se encuentre en tratamiento de infertilidad o esterilidad.

2. Padecimientos o complicaciones que presente el recién nacido originado por otra enfermedad excluida en la cobertura de la madre Asegurada.

3. Gastos y/o enfermedades de recién nacidos relacionados y/o derivados de un tratamiento de reproducción asistida, incluyendo la maternidad subrogada.

• Cualquier tipo de tratamiento médico y/o quirúrgico de tipo estético, cosmetológico y de calvicie, gastos de peluquería y barbería, traslado del Asegurado o acompañante.

• Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, anorexia y bulimia así como sus complicaciones. Curas de reposo, exámenes médicos o estudios como check ups, estudios de compatibilidad, anteojos, lentes de contacto, prótesis, implantes auditivos y cocleares y/o auxiliares para mejorar la audición. Compra o renta de zapatos ortopédicos, tratamientos dentales, alveolares o gingivales, tratamientos de infertilidad, reproducción asistida, control natal, impotencia sexual, etc.

• Miopía, presbiopía, hipermetropía, astigmatismo, queratocono y graduación de lentes intraoculares.

• Honorarios médicos cuando el médico sea padre, hermano, hijo o cónyuge del Asegurado.

• Enfermedades que hayan iniciado en el transcurso de los primeros 30 días de vigencia, aun cuando se trate de una urgencia médica. Este lapso se elimina en caso de renovación.

• Cualquier tipo de estudio y/o tratamiento para corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje o lenguaje, enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, así como sus complicaciones.

• Cualquier enfermedad, estudio y/o tratamiento de tipo psicológico, psiquiátrico o psíquico, independientemente de sus orígenes o consecuencias.

• Tratamientos en los que el Asegurado haya agravado voluntariamente el riesgo y sus consecuencias, como: accidentes o padecimientos ocasionados por alcoholismo, toxicomanía, suicidio, mutilación voluntaria, o por participación en riñas, guerras o práctica profesional de cualquier deporte, a menos que este deporte haya sido aceptado en la suscripción y contratación del seguro por parte de la Compañía.

• Cirugía mínimamente invasiva asistida por robot, salvo cuando se trate de la realización de prostatectomía, histerectomía y nefrectomía.

• En la cobertura de Emergencia en el Extranjero: no se pagarán gastos originados por accidentes y/o enfermedades ocurridos en la República Mexicana, o en otro país diferente en el que fue atendida la urgencia médica originalmente, así como sus consecuencias o complicaciones, sean éstas o no, el motivo de la estancia o del viaje.

• Exámenes médicos o estudios de cualquier tipo que no estén directamente relacionados con el padecimiento que dio lugar a la reclamación.

• Cualquier enfermedad o accidente cuyo inicio se haya manifestado en cualquier periodo al descubierto, así como cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo.

¿Qué otras coberturas puedo contratar en mi póliza de Gastos Médicos Mayores?

Para complementar tu protección, Línea Azul Internacional te ofrece las siguientes coberturas que puedes contratar adicionalmente.

• Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.

• Cero Deducible por Accidente.

• Respaldo Hospitalario.

• Respaldo por Fallecimiento.

• Salud Familiar.

Si tienes dudas o necesitas conocer cuestiones más específicas sobre tu póliza, te invitamos a consultar las Condiciones Generales en la página www.gnp.com.mx

Infórmate sobre lo que un Seguro de Gastos Médicos puede hacer por ti. Da clic aquí para ver el video.
Los procedimientos son los establecidos por GNP Seguros. En caso de que la póliza no sea de GNP, el procedimiento puede variar dependiendo de las políticas y procedimientos de cada aseguradora.

Los términos de contratación, costos, formatos, pago de indemnizaciones y demás lineamientos aplicables a las pólizas de seguros y los siniestros amparados en las mismas, derivan de la regulación específica de la CNSF y son de estricta responsabilidad y aplicación de la compañía aseguradora, por lo que PREVENTO no asume responsabilidad en ello.
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