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Accidente No Emergencia

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Accidente No Emergencia
Las condiciones y procedimientos que se muestran en esta sección son únicamente guías informativas y no son de ninguna manera vinculatorios a la cobertura de la póliza. Las condiciones de cada póliza pueden variar. Para conocer la cobertura de su póliza, consultar las condiciones generales de la misma.

Tengo Póliza de Accidentes

En este caso, la cobertura de tu Póliza de Accidentes opera como reembolso. Es decir, tú tienes que pagar y el seguro te reembolsa de acuerdo a los términos y condiciones contratados en la póliza.

Los pasos para presentar una reclamación de reembolso de gastos médicos en una Póliza de Accidentes Personales son los siguientes:

Es importante que para que la reclamación proceda, ésta cumpla y esté de acuerdo a las condiciones generales y particulares de la póliza contratada. Para conocer más acerca de la póliza ir a la sección Conoce tu Póliza: Accidentes Personales SIGA

Para obtener el reembolso deberás presentar en las oficinas de GNP la siguiente documentación (consulta la ubicación de las oficinas en la página www.gnp.com.mx)

1. Copia Fotostática de identificación oficial del Asegurado (Credencial de Elector, Pasaporte o Cartilla Militar).

2. Formato “Aviso de Accidente SIGA” (Si tu póliza es de GNP Descarga Aquí) debidamente llenado y firmado por el Asegurado o tutor del Asegurado en caso de ser menor de edad. En el caso de póliza de Accidentes Escolares, éste deberá incluir el sello y la firma del representante legal del colegio; en el caso de una empresa, la firma del representante legal de la misma.

3. Formato “Informe Médico SIGA” (Si tu póliza es de GNP Descarga Aquí) debidamente llenado por el médico tratante.

4. Original de los comprobantes de pago a nombre del Asegurado Titular y en caso de éste ser menor de edad, a nombre del padre o tutor.

5. En el caso de facturas de medicamentos o tratamientos, éstas deberán estar desglosadas por medicamento y deberán acompañarse de la receta firmada por el médico tratante.

6. Los recibos de honorarios deberán estar a nombre del Asegurado Titular y en caso de éste ser menor de edad, a nombre del padre o tutor.

7. Comprobante de Domicilio con vigencia no mayor a tres meses.

8. Llenar “Formato Único de Identificación de Cliente” (Si tu póliza es de GNP Descarga Aquí).

9. “Formato Único de Información Bancaria” (Si tu póliza es de GNP Descarga Aquí) debidamente llenado.

10. Copia fotostática del último estado de cuenta bancario a donde se desea la transferencia.

Tengo Póliza de Gastos Médicos Mayores

1. Ya me atendí y/o no necesito hospitalizarme por más de 24 horas

En este caso tu reclamación opera por reembolso, es decir, pagas directamente y tu seguro te reembolsa lo pagado de acuerdo a los términos y condiciones de tu póliza.

Es importante que para que la reclamación proceda, ésta cumpla y esté de acuerdo a las condiciones generales y particulares de la póliza contratada. (Para conocer más acerca de la póliza ir a la sección Conoce tu Póliza: Gastos Médicos Mayores).

Podrás tramitar tu reembolso entregando en la oficina de GNP que te quede más cercana los siguientes documentos:

1. Formato de “Aviso de Accidente y/o enfermedad” (Si tu póliza es de GNP Descarga Aquí) debidamente requisitado por el asegurado afectado y en caso de tratarse de un menor de edad, deberá firmarlo el titular de la póliza.

2. Formato de “Reembolso de Accidente y/o Enfermedad” (Hoja Remesa) (Si tu póliza es de GNP Descarga Aquí) debidamente llenado, en la que se desglosen los comprobantes de gastos erogados, así como el nombre de a quien requieren se emita el pago, en caso de procedencia.

3. Formato “Informe médico” (Si tu póliza es de GNP Descarga Aquí) de cada especialista de quien hayas recibido atención médica.

4. Facturas y recibos de honorarios a nombre del asegurado afectado (en caso de ser menor de edad a nombre del titular de la póliza) sin tachaduras, enmendaduras ni correcciones. Dichas facturas y/o recibos deberán estar desglosados detallando las atenciones, tratamientos y/o medicamentos que ampara el recibo (es importante que cuenten con todos los requisitos fiscales y que consideres que no se aceptan comprobantes de gastos de instituciones de beneficencia).

5. Recetas y/o cartas firmadas por el médico tratante que justifiquen médicamente y de manera desglosada las atenciones, tratamientos y/o medicamentos mencionados en el punto anterior.

6. Resultado de análisis, estudios y demás información, que hayan servido para llegar al diagnóstico y dar seguimiento durante la evolución del padecimiento.

7. Copia de Identificación del asegurado afectado o del titular en caso que el afectado sea menor de edad.

8. Copia de comprobante de domicilio de menos de tres meses de antigüedad.

9. “Formato Único de Información Bancaria” (Si tu póliza es de GNP Descarga Aquí) que debe ir acompañado de una copia del encabezado de tu estado de cuenta, para verificar la CLABE interbancaria y el nombre del titular, porque en esa cuenta es donde te depositarán tu dinero. Este formato sólo requieres llenarlo en tu primer reembolso o cuando cambias de cuenta.

10. Si en el caso intervinieron autoridades legales, necesitas presentar copias del acta del Ministerio Público.

11. Actualización de información médica cada 6 meses, en caso de tratamientos prolongados, mediante el formato “Informe Médico”.

12. La aseguradora podrá en todo momento solicitar información adicional.

La respuesta estará a tu disposición en un plazo de 10 días hábiles a partir de que se ingrese la información completa. No olvides considerar que únicamente se pueden reembolsar las facturas cuya fecha de expedición no sea mayor a dos años.

Así mismo, es importante que tengas en cuenta que todos los gastos presentados, como: estudios, medicamentos y tratamientos, que no tengan relación con el diagnóstico de tu padecimiento, no te serán reembolsados.

Cuando GNP reembolse los gastos, hará la transferencia a la cuenta de cheques o a la tarjeta de débito a nombre del titular de la póliza, de igual forma entregará el finiquito con validez oficial, para la deducción de impuestos de los gastos no cubiertos, mismo que detallará los gastos cubiertos y no cubiertos.

En caso de que tu atención no esté cubierta por GNP, siempre de acuerdo a las Condiciones Generales de tu póliza, se te entregará una carta explicando el motivo de la no procedencia.

2. Estoy ingresando al hospital y necesito hospitalizarme por más de 24 horas

En este caso el pago de tu reclamación puede operar como Pago Directo y es necesario hacer el Reporte Hospitalario. Es decir, en el momento de ingresar al hospital, avisar al seguro inmediatamente ya que si los reportes médicos son entregados a tiempo a la aseguradora (por parte de médicos y hospital), podrás salir del hospital sin necesidad de que tú pagues la cuenta, sino que el seguro se hará cargo de ella de acuerdo a los términos y condiciones de tu póliza.

Es importante que para que la reclamación proceda, ésta cumpla y esté de acuerdo a las condiciones generales y particulares de la póliza contratada. (Para conocer más acerca de la póliza ir a la sección Conoce tu Póliza: Gastos Médicos Mayores).

Para tramitar un Pago Directo, lo primero que debes hacer al llegar al hospital es mencionar que eres asegurado de GNP y presentar tu credencial de GNP, junto con una identificación oficial con fotografía para que tu registro sea más ágil. Si no traes contigo tu credencial, no te preocupes, sólo da tu nombre y recibirás la atención que necesitas. Recuerda dar aviso a la aseguradora inmediatamente después de tu ingreso al hospital.

ES MUY IMPORTANTE ACLARAR QUE ES POLÍTICA DE LA MAYORÍA DE LOS HOSPITALES DEL PAÍS SOLICITAR UN DEPÓSITO AL MOMENTO DE INGRESAR AL HOSPITAL (Con tarjeta de crédito, transferencia o efectivo). DICHO MONTO LO FIJA CADA HOSPITAL Y DEBE CUBRIRSE AUN CUANDO SE TENGA SEGURO YA QUE ES INDEPENDIENTE A LA ASEGURADORA. Si la reclamación procede en el hospital ese depósito te será devuelto.

Cualquier monto que no pudiera llegar a ser cubierto por falta de tiempo o información antes de la salida del hospital PODRÁ INGRESARSE A LA ASEGURADORA PARA SU EVALUACIÓN Y EN SU CASO REEMBOLSO posteriormente de acuerdo a los términos y condiciones de su póliza.

El pago directo opera únicamente en hospitales en convenio con GNP. (Consulta aquí los hospitales de convenio).

Es importante reiterar que para hacer uso de esta opción es necesario que la prima de tu póliza se encuentre pagada y que GNP recopile la información médica y administrativa necesaria a tiempo (esto depende de la entrega de la misma por médicos y hospital). De otra forma, podrás tramitar tu reclamación vía reembolso.

GNP revisará y dará seguimiento interno con el hospital, para coordinar el pago directo de tu atención. De cualquier manera, te sugerimos estar en comunicación con el Centro de Atención a Asegurados del hospital (si el hospital en el que te encuentras no cuenta con uno, llama a Línea GNP al 5227 9000 en el Distrito Federal o al 01 800 400 9000 del interior de la República) para que estés enterado de los avances de tu caso, ya que en ocasiones hace falta alguna información para el análisis del mismo y se requiere de la ayuda de tu médico para tramitar el alta a tiempo y sin complicaciones.

Tengo ambas pólizas

En este caso te sugerimos lo siguiente:

1. En el caso de que ya te hayas atendido y/o tu estancia en el hospital no sea mayor a 24 horas, utiliza primero tu Póliza de Accidentes solicitando el reembolso de acuerdo al procedimiento correspondiente.

2. Si lo que gastaste excede la suma asegurada de la Póliza de Accidentes, entonces ingresa la solicitud de tu reembolso a tu Póliza de Gastos Médicos Mayores de acuerdo al procedimiento correspondiente.

Es importante seguir este orden, ya que tu póliza de Gastos Médicos puede tener algún Deducible y/o Coaseguro, los cuales se pueden eliminar si opera primero la Póliza de Accidentes.

Para que el reembolso proceda, el primer gasto por el accidente debe realizarse en las primeras 48 horas después de ocurrido el accidente.

3. En el caso de que estés ingresando al hospital y tu estancia vaya a ser mayor a 24 horas, entonces es muy importante preguntes y/o tengas claro lo siguiente:

a) ¿Qué deducible y/o coaseguro tiene tu póliza de Gastos Médicos Mayores en caso de accidente y particularmente, en el hospital en el que te estás atendiendo?

Si tu póliza es de GNP llama al 5227 9000 en el Distrito Federal o al 01 800 400 9000 del interior de la República.

b) ¿Cuál es el estimado del gasto total de la atención médica (hospital, médicos y medicinas?

Esto puedes preguntarlo en el hospital.

c) ¿Cuentas con dinero suficiente para pagar la atención médica y posteriormente solicitar el reembolso?

Opción 1

La atención médica es menor a la suma asegurada de la póliza de Accidentes y cuentas con el dinero para pagarla:

Realiza el pago de tu atención en el hospital y solicita tu reembolso.

Accidentes Personales

Opción 2

El estimado del gasto hospitalario excede la suma asegurada de la póliza de Accidentes y/o no cuentas con el dinero suficiente para pagarla:

Realiza el procedimiento de Reporte hospitalario para que opere Pago Directo.

Gastos Médicos Mayores

Opción 3

Tu póliza de Gastos Médicos tiene deducible:

1. Realiza el procedimiento de Reporte hospitalario para que opere Pago Directo.

2.Una vez que hayas salido del hospital, solicita el reembolso del deducible.

1. Gastos Médicos Mayores

2. Accidentes Personales

Lo anterior está sujeto a los términos y condiciones de la póliza particular.

En todos los casos esta información podría llegar a variar dependiendo de las condiciones generales y particulares de la póliza.

 

Los procedimientos son los establecidos por GNP Seguros. En caso de que la póliza no sea de GNP, el procedimiento puede variar dependiendo de las políticas y procedimientos de cada aseguradora.

Los términos de contratación, costos, formatos, pago de indemnizaciones y demás lineamientos aplicables a las pólizas de seguros y los siniestros amparados en las mismas, derivan de la regulación específica de la CNSF y son de estricta responsabilidad y aplicación de la compañía aseguradora, por lo que PREVENTO no asume responsabilidad en ello.
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